Healthcare risks in general, and those related to medication errors in particular, constitute a serious problem with consequent human, medical, and economic repercussions which healthcare authorities are recognizing and addressing as priority matters in some countries. However, though the magnitude of the problem is similar in Spain, this country has yet to become fully aware of the transcendence of the situation. Risk management activities in healthcare centers are presently evolving as risk managers adopt preventive and proactive approaches requiring the collaboration of other healthcare professionals in developing risk reduction programs, including those focused on medication error prevention. This article briefly describes the principal bases for safety improvement strategies, and outlines a risk management program for medication error prevention in hospitals. In short, it is assumed that risk managers form part of a team whose job it is to analyze incidents when they occur, use this information to establish actions for improving healthcare services through risk reduction, and ensure that the principles of risk management form an integral part in the activities and the culture of organizations. The final result of risk management is the establish ment and maintenance of significant system changes which enhance the quality of healthcare services and achieve greater patient safety.
El riesgo de la asistencia sanitaria en general, especialmente el motivado por los errores de medicación, es un grave problema con gran repercusión humana, asistencial y económica, que está siendo abordado de forma prioritaria por las autoridades sanitarias de algunos países. Sin embargo, en España no se ha tomado conciencia de su trascendencia, aunque su magnitud en nuestro país sea similar a la de los países de su entorno. Las actividades de los gestores de riesgos en los centros sanitarios están evolucionando, adoptando una actitud más preventiva y anticipativa, que supone la colaboración con otros profesionales sanitarios en el desarrollo de programas de prevención de riesgos, entre ellos los de prevención de errores de medicación. En este artículo se describen los principales fundamentos de las estrategias de mejora de la seguridad y se expone el esquema de un programa de gestión de riesgos aplicado a la prevención de los errores de medicación a nivel hospitalario. En resumen, se postula que los gestores de riesgos formen parte de un equipo que debe analizar las causas de los incidentes que se producen, utilizar la información para implantar acciones de mejora, e introducir los principios de gestión de riesgos de una forma integral en las actividades y en la cultura de las organizaciones para, en definitiva, crear y mantener cambios significativos en los sistemas que mejoren la calidad de la prestación de servicios sanitarios y la seguridad de los pacientes.
